레트로졸(상품명 femara) 복용 후 관절통이 심해요​

레트로졸(상품명 femara) 복용 후 관절통이 심해요

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유방암 이후 대학병원에서 받으신 아로마타제 억제제를 드시는 분들이 가장 많이 고민 하시는 부분입니다

대처 방법을 찾아 보았습니다

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아로마타제 억제제(AI)는 호르몬 수용체 양성(HR+) 유방암의 화학 예방 및 치료의 핵심 구성 요소입니다. AI 요법을 추가하면 HR+ 유방암 관리에서 암 관련 결과가 개선되었지만 AI는 내약성과 사용을 제한하는 AIMSS(aromatase inhibitor-associated musculoskeletal syndrome)로 알려진 근골격계 부작용과 관련이 있습니다.

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AIMSS 관리

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약리치료

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비스테로이드성 항염증제와 아세트아미노펜은 단기적으로 통증 조절에 사용할 수 있습니다. 아편유사제는 통증 관리에 사용되어서는 안 됩니다. AIMSS에 효과적인 것으로 밝혀진 단일 완화 전략은 없습니다. 여러 약리학적 및 보완적 양식이 혼합된 결과로 연구되었습니다( 표 2 ).

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테스토스테론

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테스토스테론과 디하이드로테스토스테론은 관절 통증과 손상을 최소화하는 관절에 항염 효과가 있습니다( 133 ). II상 시험에서 아나스트로졸 보조제를 투여받은 90명의 여성을 무작위로 위약, 테스토스테론 운데카노에이트 40mg 또는 테스토스테론 운데카노에이트 80mg을 투여받았습니다( 134).

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테스토스테론을 투여받은 환자는 테스토스테론 40mg 그룹에서 43%(p=0.06), 테스토스테론 80mg 그룹에서 70%(p=0.04)로 3개월째 통증 감소를 보고했습니다. 또한 테스토스테론 수치는 3개월에 생리학적 범위 내에서 안정화되었으며 에스트라디올 농도를 유의하게 증가시키지 않았습니다.

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이는 HR+ 유방암도 안드로겐 수용체를 발현한다는 점을 고려할 때 중요한 발견입니다. 후속 A221102 시험에서 보조제 AI를 복용하는 동안 중등도에서 중증 관절통을 경험한 208명의 폐경 후 여성을 테스토스테론 또는 위약을 투여하도록 무작위 배정했습니다( 135). 환자의 3분의 2가 3개월째 관절 통증이 개선되었다고 보고했지만 두 그룹 간에는 유의한 차이가 없었습니다.

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두 연구 사이의 불일치는 두 번째 연구가 경구 제형과 동일한 전신 농도를 달성하지 못할 수 있는 국소 테스토스테론 겔을 사용했다는 사실에 의해 부분적으로 설명될 수 있습니다.

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둘록세틴 Duloxetine

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둘록세틴은 우울증 및 만성 통증 상태를 치료하는 데 사용되는 세로토닌-노르에피네프린 재흡수 억제제입니다. 무작위 대조 시험에서 AIMSS 환자 ​​300명이 둘록세틴(1주 동안 매일 30mg, 2-11주 동안 60mg, 12주차 동안 매일 30mg) 또는 위약을 투여받았습니다( 136 ). 치료 6주차에 둘록세틴을 투여받은 환자는 위약에 비해 관절 통증 점수가 임상적으로 유의하게 감소했습니다(> 2점)(68% 대49%; p=0.003).

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12주까지 평균 관절 점수는 위약에 비해 둘록세틴 치료군에서 0.82점 낮았습니다. 그러나 일단 약물을 중단한 후 통증 점수는 두 군에서 동일했으며, 이는 둘록세틴이 질병 과정에서 역전보다는 진통 효과를 발휘함을 시사합니다. 또한, 부작용 비율은 둘록세틴을 투여받은 그룹에서 더 높았습니다(78% 대 50%). 둘록세틴은 AIMSS를 감소시키지만 치료 기간 동안만 이점이 도출되며 부작용으로 인해 일부 환자에서는 견딜 수 없을 수 있습니다.

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그러나 SWOGS1202 무작위 대조 시험에서 289명이 둘록세틴 대 위약을 투여받도록 무작위화되었습니다( 137). 둘록세틴을 투여받은 환자는 위약보다 더 유익하다고 보고할 가능성이 더 높았습니다(각각 73.3% 대 41.8%, 차이에 대한 95% CI = 15.4-47.2% 포인트).

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추가 하위 분석에서는 비만 환자(BMI ≥ 30kg/m 2 )가 비만이 아닌 환자보다 진통 효과가 더 높았고 통증 점수는 비만으로 크게 감소했습니다(-2.73 대 -1.64점, P = .003). 반대로 비만이 아닌 환자의 경우 평균 통증 점수의 감소는 2개 코호트에서 유사했습니다(-2.46 대 -2.34점, P = .75)( 138 ).

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AI 전환 또는 AI 간헐적 투여

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또 다른 임상 접근 방식은 동일한 클래스 내에서 AI 에이전트를 교대로 사용하는 것의 이점을 제안합니다. 전향적 비무작위 ATOLL 시험에서 근골격계 증상으로 인해 스트로졸을 중단한 179명의 환자에게 레트로졸을 투여했습니다( 139 ). 6개월 기간이 끝날 때 환자의 72%가 레트로졸을 계속했고 나머지는 심각한 관절 통증에 이차적으로 치료를 중단했습니다.

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또한 레트로졸을 계속 투여한 환자 중 74%가 관절통, 근육통, 관절염 또는 건염을 계속 경험했습니다. 3상 SOLE 시험은 간헐적 사용 대레트로졸의 지속적인 사용. 4~6년간의 보조 내분비 요법을 완료하고 임상적으로 유방암이 없는 폐경 후 여성을 무작위로 분류하여 레트로졸 연속 투여(5년 동안 매일 2.5mg) 또는 간헐적 사용(9개월 동안 매일 2.5mg 투여 후 3회 투여)을 받았습니다.

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- 1-4년차에 1개월 중단 후 5년차에 매일 2.5mg( 140 ). 무병 생존(DFS)의 주요 결과는 그룹 간에 개선되지 않았지만 간헐적 레트로졸을 투여받은 환자는 근골격계 통증을 포함하여 더 나은 삶의 질(QoL) 점수를 보고했습니다(평균 점수 변화=3, 95% CI: 0-6 ; p=0.023) ( 141). 레트로졸의 순응도는 두 그룹 간에 유사했는데,

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이는 이전에 4-6년 동안 내분비 요법을 견뎌온 환자를 등록한 결과일 수 있습니다. 따라서 그들은 약물 중단으로 이어지는 심각한 AIMSS를 경험하지 않았을 수 있습니다. 이러한 결과는 AI의 간헐적 투여가 질병 결과에 유의한 영향을 미치지 않으면서 약물의 내약성을 증가시킬 수 있음을 시사합니다.

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비스포스포네이트 및 데노수맙 Bisphosphonates and Denosumab

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비스포스포네이트는 골 손실을 감소시키고 골밀도를 증가시키는 능력을 고려할 때 골다공증 치료에 필수적인 역할을 합니다. 여러 학제간 암 및 뼈 학회에서 AI 관련 뼈 손실 관리를 위한 알고리즘을 개발했습니다( 142).

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인공지능 치료를 시작하는 모든 환자에서 칼슘이 풍부한 식이요법, 체중부하 운동, 금주, 금연 등 생활습관의 변화가 권장된다. 모든 환자는 1-2년마다 골절 위험과 골수 밀도(BMD)를 모니터링해야 합니다. 골절 위험 증가와 관련된 위험 요인에는 65세 이상, T-점수 < 1.5, 흡연, BMI <24, 고관절 골절의 가족력, 50세 이상의 취약성 골절의 개인 병력, 경구 글루코코르티코이드 사용 >6개월이 포함됩니다.

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T-score < -2.0 및/또는 위의 위험 요인 중 2가지 이상인 환자의 경우 비스포스포네이트 또는 데노수맙과 같은 재흡수 억제제를 사용해야 합니다. 36,472명의 유방암 환자를 대상으로 한 관찰 코호트 연구에서 AI 사용자의 골절 위험은 >143 ). 그러나 골절 위험이 높은 AI를 사용하는 환자 중에서 비스포스포네이트 치료 환자는 비스포스포네이트를 병용 투여하지 않은 환자와 비교하여 골절에 대한 HR 0.73[95% CI, 0.51~1.04] 및 SHR 0.69[95% CI, 0.48~0.98]를 보였습니다. .

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ABCSG-18 시험에서 3년 동안 데노수맙을 투여한 AI 치료 환자는 위약을 투여받은 환자에 비해 골절 발생률이 낮고 대퇴 경부 및 요추 BMD가 유의하게 증가하는 것으로 나타났습니다( 144 ).

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골 손실 감소에 대한 비스포스포네이트의 효능에 기초하여 연구에서 AIA 관리에서 비스포스포네이트의 역할을 조사했습니다. 단일군 ZAP(Zoledronic Acid Prophylaxis) 시험에서 59명의 폐경 후 유방암 환자가 6개월 동안 레트로졸과 함께 졸레드론산을 투여받았습니다( 145 ). Exemestane 및 Letrozole Pharmacogenomics(ELPh) 시험의 과거 대조군과 비교하여 졸레드론산 그룹 내에서 AIA가 유의하게 감소했습니다(AIA 발생률: 37% 대 67%; p<0.001).

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이뇨제

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인공 지능 보조 요법으로 치료를 받은 여성에 대한 후향적 분석에 따르면 심장 질환이나 고혈압으로 만성 이뇨제 치료를 받고 있는 여성은 관절통, 근육 또는 골격 경직의 증상이 나타날 가능성이 더 적었습니다(6.97% 대 15.85%, P = 0.01).

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관절 내 체액 저류가 AI 유발 관절통에서 역할을 할 수 있다는 사실( 146 ). II상 시험에서 50명의 여성이 무작위로 4주 동안 이뇨제 또는 위약을 투여받았습니다( 147). 치료 기간 후 하지에 대한 수정된 Western Ontario and McMaster Universities 골관절염(WOMAC) 지수는 평균 WOMAC 강성 점수(2.3 v 3.9, P = 0.002)의 개선 외에도 유의하게 개선되었습니다(6.0 v 10; P < 0.001). ), 평균 WOMAC 기능 점수(8.7 v 15; P < 0.001) 및 총 WOMAC 점수(17 v 29; P < 0.001).

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스테로이드

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단일군 연구에서 AIMSS 환자 ​​27명에게 일주일 동안 매일 5mg의 프레드니솔론을 투여했습니다( 148 ). 환자의 67%에서 통증 점수가 1주 만에 개선되었으며 절반의 환자는 2개월 추적 관찰에서도 여전히 진통 효과를 보고했습니다. 이러한 환자에서 이러한 중재의 장기적인 이점을 조사하기 위해 추가 연구가 수행되어야 합니다.

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비타민 D 보충

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AI를 받는 환자는 비타민 D와 비타민 D 수용체의 활성화에서 에스트로겐의 역할로 인해 종종 비타민 D가 결핍될 가능성이 가장 큽니다( 149 ). 비타민 D는 칼슘 흡수와 골 무기질화에 필수적이며, 이는 골밀도와 긍정적인 관련이 있습니다.

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많은 연구에서 근력과 기능 향상에 비타민 D의 중요성을 제안했습니다( 150 – 152 ). 따라서 비타민 D 결핍 상태를 교정하면 AI 치료와 관련된 근골격계 증상을 완화하는 데 도움이 될 수 있습니다.

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290명의 유방암 환자를 대상으로 한 전향적 코호트 연구에서 매일 800IU의 비타민 D 3 (16000IU의 비타민 D 3기준선 25(OH)D 농도가 <30ng/ml인 경우에 추가로 매 2주마다 제공됨( 153 ). 관절 통증에 대한 시각 아날로그 척도(VAS)에 기초한 코호트에서 관절 통증의 증가가 있었지만(평균 1.16포인트 SD 2.66; P < 0.001), ≥40ng/ml의 25(OH)D 농도에 도달합니다.

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코호트 연구에서 25(OH)D 농도가 66ng/ml 이상(19% 대 52%, p=0.026) 인 비타민 D 3 보충제를 투여받은 환자 간의 통증 점수의 차이를 입증한 코호트 연구에서도 유사한 결과가 보고되었습니다 ( 154 ). 반대로, AIMSS를 경험하는 유방암 환자를 무작위로 배정하여 600IU D 3또는 4000 IU D 3 , 기준선( 155 ) 에서 AIMSS 점수의 변화인 1차 평가변수에서 통계적 유의성은 없었습니다 .

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또 다른 중요한 문제는 특정 유방암 아형이 VDR을 나타내며 비타민 D 보충제가 치료에 부정적인 영향을 미치지 않도록 하려면 장기간 임상 데이터가 필요하다는 것입니다. AIMSS를 개선하기 위한 방법으로 비타민 D 보충제의 유용성을 조사하기 위해서는 추가 연구가 필요합니다.

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오메가-3 지방산

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오메가-3 지방산(O3-FA)은 염증성 관절염 환자에서 관절 통증 감소, 관절 부종 수, NSAID 사용에 대한 효능이 입증되어 AIMSS 관리에서의 역할에 대한 조사를 촉구했습니다( 156 ). SWOG S0927 시험에서 262명의 여성이 24주 동안 위약 과 비교 하여 O3-FA를 투여하도록 무작위 배정되었습니다. 연구 기간이 끝날 때 BPI-SF(간단한 통증 목록-단기 형식)로 측정한 AIMSS 증상은 위약 그룹에 비해 O3-FA 그룹에서 감소했습니다(평균 점수=2.22 대 1.81; p<0.001)( 157 ).

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사후 분석은 O3-FA를 투여받은 비만 환자(BMI≥30kg/m2)의 통증 점수에서 상당한 개선을 보여 주었습니다 .대 위약; 비 비만 환자 사이에는 차이가 없습니다(BMI < 30kg/m 2 ). 이러한 발견은 염증 매개체의 원천으로 생각되는 지방 조직에 대한 O3-FA의 항염 효과에 기인할 수 있습니다.

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보완 요법

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신체 활동

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운동은 AIMSS 관리에 여러 이점이 있습니다. 골다공증에서의 역할과 유사하게 운동은 골밀도를 높이는 데 도움이 될 수 있습니다( 158 ). 또한 조직으로의 체액 순환을 증가시키고 골격근의 부피를 증가시켜 신체 활동을 더 쉽게 할 수 있습니다( 159 ). 운동은 또한 근골격계 증상을 경험하는 환자의 운동 범위와 근력을 향상시켜 통증 역치를 증가시킬 수 있습니다( 160).

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AIMSS의 예방 및 개선을 위한 효과적인 운동 프로그램에는 유산소 운동, 저항 운동 또는 이 둘의 조합이 포함됩니다. 요가, 걷기, 수영과 같은 활동이 포함될 수 있습니다. 운동 강도는 운동 트레이너가 안전하고 편안한 속도로 또는 예비 심박수의 80% 이하로 안내해야 합니다. 743명의 참가자가 참여한 9건의 연구에 대한 메타 분석에서 AIMSS 완화에 대한 유산소 운동의 효과를 평가했습니다.

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중재 기간은 최소 120분/주 운동이 처방된 6주에서 12개월 범위였습니다. 유산소 운동은 모든 연구에서 수행되었으며 그 중 5개는 저항 운동을 포함했습니다. 결과는 통증(p=0.006), 강성(p=0.01), 악력(p=0.002) 점수의 개선과 전반적인 삶의 질 개선을 보여주었습니다.161 ). 완화를 제공하는 운동의 또 다른 형태는 요가였습니다.

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한 연구에서 AI 또는 타목시펜을 사용하는 95명의 유방암 환자가 4주간의 요가에 비해 표준 치료를 받도록 무작위 배정되었습니다. 기준선에서 AI 그룹은 더 높은 수준의 근육통과 관절통을 보고했습니다. 그러나 요가 그룹의 사람들 사이에서는 중재 기간이 끝날 때 점수가 향상되어 90%가 증상의 심각성이 감소했다고 보고했습니다( 162 ).

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침 요법

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침술은 다양한 통증 상태의 치료에 사용되는 비약리학적 방식입니다. 소규모 시험에서 AIMSS 치료에 대한 역할을 조사했습니다. RCT에서 226명의 환자가 6주 동안 진정한 침술, 가짜 침술 또는 무치료로 무작위 배정되었습니다( 163 ). 연구 기간 종료 시 BPI-WP는 다른 두 그룹의 1포인트에 비해 진침 그룹에서 2포인트 감소를 보여주었습니다.

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통증 보고 지침은 개인 반응의 임상적 의미를 설명하며 연구에 따르면 11점 척도(또는 30%)에서 2점 감소가 임상적으로 유의한 개선을 나타냅니다( 164). 이 연구에서 실제 침술 그룹의 환자 중 58%가 최소 2점 개선을 보고했으며, 이에 비해 가짜 치료 그룹은 33%, 무치료 그룹은 31%였습니다. 현재 AIMSS(NCT03697200)의 관리에 있어 저비용 중재로서 귓바퀴 점 침술의 새로운 치료법을 조사하는 RCT가 진행 중입니다.​

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번역 구글​

출처

https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fendo.2021.713700/full

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정리하면

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1. 너무 아프면 진통제 부루펜 혹은 타이레놀 드세요 / 마약 진통제는 효과 없음​

2. 오메가 3 (생산된후 2주 이내로 먹어야 함으로 아마씨 등으로 대체가 좋을 것 같음)나 비타민 D 1000~2000 IU 정도는 괜찮을 것 같음​

3번 부터는 의사 처방전이 필요합니다​

3. 우울증이 좀 있다면 Duloxetine 항우울제 겸 통증치료제로 고려 해볼만 함​

4. 스테로이드 7일정도 사용 고려 ​

5. 이뇨제는 심질환 같은 특이한 경우에 고려 ​

6. 골다공증 약 Bisphosphonates and Denosumab은 적극적으로 고려 하심이 좋겠습니다​

7. 기타 호르몬제는 거의 잘 안씁니다​

8. 너무 힘들면 레트로졸을 다른 약으로 바꿔 달라고 처방하신 선생님과 상담하세요

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